Superfície Ocular

 

Olho seco

 

     A síndrome do olho seco é uma condição crônica multifatorial da superfície ocular marcada pela presença de sintomas persistentes de irritação e ardor ocular e caracterizada pela falha na produção de quantidade ou qualidade adequada da lagrima.

     É considerada uma patologia frequente na prática oftalmológica. Sua prevalência varia entre 5 a 50%, podendo chegar a 75% entre adultos acima de 40 anos, sendo as mulheres as mais frequentemente afetadas.

     Vários são os fatores de risco associados à síndrome, incluindo fatores pessoais, ambientais, clínicos e oculares.

• Fatores pessoais: idade avançada, sexo feminino, etnia asiática e uso de lentes de contato.

• Fatores ambientais: ambientes secos e ventilados, uso de ar-condicionado, leituras extensas e exposição a telas de computadores, celulares ou tablets por longos períodos.

• Fatores clínicos: doenças auto-imunes, como artrite reumatoide, sarcoidose, síndrome de Sjogren, e doenças crônicas, como anormalidades tireoideanas, paralisia de Bell, diabetes, rosácea, doença de Parkinson, infecção por hepatite C e processos alérgicos, como a rinite alérgica.

• Fatores oculares: cirurgia ocular prévia e doença ocular em curso, como alergias, conjuntivites ou ceratites.

     Além disso, alguns medicamentos também estão associados ao aumento dos casos de olho seco, como anti-histamínicos, descongestinantes, betabloqueadores, diuréticos, inibidores seletivos de recaptação de serotonina, ansiolíticos, antidepressivos tricíclicos, antipsicóticos, contraceptivos orais, agentes antiparkinsonianos e isotretinoina oral, o famoso Roacutan®.

 

Tipos de olho seco

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1. Deficiência da camada aquosa (10%)

     O olho seco por deficiência da camada aquosa ocorre pela falência da secreção da lágrima, reduzindo seu volume e alterando sua qualidade.

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2. Olho seco evaporativo (acima de 80%)

     A disfunção das glândulas de meibomius, ou blefarite posterior, é a causa mais comum de olho seco evaporativo. Pode ser ocasionado devido à obstrução terminal dos ductos das glândulas de meibomius e/ou por mudanças qualitativas ou quantitativas na sua secreção glandular, resultando em alterações na estabilidade do filme lacrimal, como a hiperosmolaridade, inflamação e sintomas de irritação ocular. Está, ainda, associado a várias condições clinicas, como rosácea, dermatite seborreica, dermatite atópica, uso de isotretinoina, blefarite anterior, dentre outas.

 

Diagnóstico e propedêutica

     Pacientes com sinais e sintomas de olho seco devem ser avaliados e submetidos a um exame oftalmológico detalhado, o qual deve incluir histórico oftalmológico e familiar, presença de comorbidades, com screening para doenças auto-imunes, e uso de medicações.

     Também podem ser aplicados questionários qualitativos com escalas de sintomas que auxiliam na quantificação da severidade da doença, como o questionário OSDI (Ocular Surface Disease Index), composto por 12 itens que avaliam os sintomas de olho seco durante a semana anterior. Os escores variam de 0 a 100 com valores mais altos indicando uma doença mais grave.

     O exame complete para olho seco inclui, ainda, acuidade visual melhor corrigida, biomicroscopia para inspeção da superfície ocular e da margem palpebral e mensuração do menisco lacrimal, pressão intraocular e fundoscopia, além dos exames específicos realizados para avaliar a qualidade do filme lacrimal, como os descritos a seguir.

 

1. TBUT (tear film breakup time)

     É realizado após instilação de fluoresceína, sem anestesia tópica e utilizando o filtro azul de cobalto. Esse teste mede o tempo, em segundos, que o filme lacrimal corado leva para se desfazer na superfície corneana após o ato complete de piscar. Valores abaixo de 10 segundos são considerados anormais e indicam instabilidade do filme lacrimal. 

 

2. Teste de Schirmer

     O teste de Schirmer quantifica a produção de lágrima por meio de uma fita de papel milimetrada (5x35m) e disposta no terço lateral da margem palpebral inferior. No teste de Schirmer I, espera-se 5minutos com a fita em contato com a superfície ocular, de olhos fechados e sem instilação de anestésico tópico, e verifica-se o valor identificado pelo papel úmido. Valores abaixo de 5mm são considerados anormais, por devido a redução tanto basal como reflexa da secreção lacrimal. O teste de Schirmer II difere do I por ser realizado sob instilação de anestésico. Na teoria, este teste mede apenas a secreção basal de lágrima, sem a produção reflexa. 

 

3. Osmolaridade do filme lacrimal

     O teste da osmolaridade da lagrima é alcançado utilizando-se uma caneta especifica que possui um catão teste que toca delicadamente a superfície ocular próximo à margem palpebral inferior. Leituras acima de 300mOsm/L ou uma diferença entre os dois olhos de 8mOsm/L é indicativo de instabilidade do filme lacrimal.

 

4. Medida de MMP-9

     Consiste num teste rápido para identificar a presença de matriz metaloproteinase (MMP-9) no filme lacrimal, usando uma amostra de lágrima da pálpebra inferior ou da conjuntiva palpebral para medir a MMP-9. 

 

5. Meibografia

     A severidade da disfunção das glândulas de meibomius é mensurada pela meibografia e imagem infravermelha das glândulas de meibomius.

     A meibografia é uma ferramenta relativamente nova que permite visualizar as glândulas de meibomius in vivo. Esse método baseia-se na transiluminação do aspecto cutâneo para capturar imagens em preto e branco das glândulas de meibomius utilizando um filme infravermelho.

     As regiões de luz visualizadas pela meibografia são percebidas devido à autofluorescência do meibo. Já as regiões escuras indicam alteração dessas glândulas, seja por perda, seja por queratinização ou por alteração da qualidade do meibo. Por meio desse exame, consegue-se identificar a alteração da glândula, mas não a causa, se é devido à perda total da estrutura ou à degeneração do conteúdo lipídico dentro de uma estrutura relativamente intacta.

 

Tratamento

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1. Medidas educativas

     Consiste no primeiro degrau do tratamento do olho seco. Nessa etapa, é importante enfatizar ao paciente sobre sua condição, opções de tratamento e prognóstico da doença.

Abrange medidas como:

• Modificações ambientais: instalação de umidificadores, suspensão do tabagismo ou do contato com a fumaça, realização de pausas durante longas leituras ou longos períodos utilizando computador ou redução do tempo de tela.

• Modificações dietéticas: adequada hidratação oral, aumento do consume de alimentos que contenham ômega-3 e vitamina A.

• Suspensão de medicamentos que pioram o olho seco.

• Higiene adequada da margem palpebral.

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2. Lágrimas artificiais

     As lágrimas artificiais, junto às medidas educativas, compõem a base do tratamento do olho seco e estão presentes em todos os níveis de gravidade. Esse colírios são utilizados com a finalidade de aumentar a estabilidade do filme lacrimal, reduzir o estresse da superfície ocular, melhorar a sensibilidade ao contraste e a qualidade ótica da superfície e, com isso, aguentar a qualidade de vida.

     Existem várias preparações disponíveis, dentre elas aquelas que são à base de povidona, celulose e acido hialurônico. Especificamente para distúrbios da superfície ocular, lágrimas artificiais que contenham cloreto de benzalcônio como conservante devem ser evitadas, pois trata-se de uma toxina contra o epitélio da superfície ocular. Já para a disfunção da glândula de meibomius, as lágrimas artificias contendo lipídios, como triglicerideos, fosfolipideos ou óleo de ricino, são as mais indicadas.

     Existem, ainda, lagrimas derivadas do plasma sanguíneo do próprio paciente, usado numa concentração que varia de 20 a 100% e denominado soro autólogo. Por conter múltiplos fatores de crescimento epitelial e substancias anti-inflamatórias, esse material é muito eficaz, tornando-se boa opção em casos de doença mais severa.

     Exemplo: hialuronato de sódio (Hyabak ®), polietileno glicol + propileno glicol (Systane ®), carboximetilcelulose sódica + glicerina (Optive ®), carmelose sódica (Lacrifilm ®).

 

3. Medicamentos

a) Anti-inflamatórios tópicos

     Utilizados em quadros moderados a graves da doença na expectativa de quebrar o ciclo vicioso de inflamação e danos à superfície ocular.

     Exemplo: tometamol cetorolaco (Terolac ®, Cetrolac ®).

 

b) Corticoides tópicos

     Após um período de 2 semanas, os corticoide tópicos são capazes de melhorar significativamente os sinais e sintomas de olho seco moderado a grave, e é estendido, aproximadamente, por 4 semanas. Após seu uso, o desconforto ocular pode permanecer ausente por um longo espaço de tempo mesmo após o fim do tratamento. 

     Contudo, o uso prolongado desses agentes já foi associado a potenciais efeitos colaterais, como o aumento da pressão intraocular e o desenvolvimento de catarata, por esse motivo, seu uso deve estar restrito a ciclos curtos.

     Exemplo: acetato de prednisolona 0,1% (Ster ®, Predfort ®, Oftpred ®).

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c) Ciclosporina A tópica

     A ciclosporina A é um potente imunossupressor que atua inibindo a via da calcineurina-fosfatase, com consequente redução da transcrição da citocinas que ativam as células T, como a interleucina 2 (IL-2). Seu uso está associado ao aumento na produção da lágrima, possivelmente pela liberação local de neurotransmissores parassimpáticos, à melhores resultados no teste de Schirmer, à melhora dos sintomas de olho seco e redução do uso de lágrimas artificias. Tudo isso, devido à redução dos marcadores inflamatórios na superfície ocular, pela inibição na transdução do sinal mediada pela ativação do receptor das células T, e o aumento das células caliciformes da conjuntiva. O colírio de ciclosporina A disponível atualmente encontra-se na concentração de 0,05%.

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d) Tacrolimus

     O colírio de tacrolimus a 0,03% é indicado para casos de olho seco severo em pacientes que não toleraram a ciclosporina A, na posologia de 1 a 2 vezes ao dia. A pomada cutânea já foi usada com sucesso em casos resistentes ao tratamento de blefacoconjuntivite.

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e) Tetraciclinas

     As tetraciclinas são amplamente usadas na disfunção das glândulas de meibomius, por apresentarem ação bacteriostática com efeito anti-inflamatório. Elas reduzem a síntese e a atividade da matriz das metaloproteinases, a produção de interleucina 1 (IL-1) e de fator de necrose tumoral, a atividade das colagenases e a ativação de células B. assim, melhoram a estabilidade do filme lacrimal, potencializando a produção de lágrimas e abreviando os sintomas. Geralmente são utilizadas doses entre 40 a 400mg/dia por um período que varia de 6 a 12 semanas. Deve-se atentar para seus possíveis efeitos adversos, como alterações gastrintestinais e cutâneas.

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f) Macrolideos

     Dentre os macrolídeos, destaca-se a azitromicina que, assim como as tetraciclinas, além do seu efeito antibiótico possuem efeito anti-inflamatório. É indicada para tratar blefarite e disfunção das glândulas de meibomius, reduzindo a colonização das margens palpebrais, melhorando função e reduzindo sintomas.

 

4. Procedimentos

a) Expressão das glândulas de meibomius

     A obstrução do ducto terminal das glândulas de meibomius é uma característica chave do processo da doença do olho seco e, por isso, sua abertura mecânica e expressão com consequente esvaziamento desempenham um papel importante na sua terapêutica.

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b) Plugs de ponto lacrimal

     Os plugs de ponto lacrimal, feitos de silicone, são utilizados de forma temporária com o objetivo de impedir a drenagem da lágrima pela via lacrimal. São eficazes em pacientes que sofrem da síndrome do olho seco por deficiência aquosa severa. Por outro lado, a drenagem lacrimal tardia leva à persistência de fatores inflamatórios sobre a superfície ocular, sendo assim, o tratamento anti-inflamatório concomitante é indicado.

 

c) Luz intensa pulsada (IPL)

     A luz intensa pulsada tem como alvo lesões pigmentadas ou vasculares epidérmicas e dérmicas utilizando energia com comprimentos de luz de um amplo espectro (500 a 1200 nm) que, ao ser absorvida pelos cromatóforos, é convertida em calor, levando à fototermólise seletiva, na qual danos de radiação são limitados a esses alvos pigmentados a nível estrutural celular ou tecidual.

     Embora já seja utilizada amplamente pela dermatologia, tem sido cada vez mais aplicado na oftalmologia como tratamento para síndrome do olho seco evaporativo causado pela disfunção das glândulas de meibomius.

     Essa terapia envolve a aplicação direta onda eletromagnéticas de comprimentos de onda desejados na pele ara dilatar os seus capilares, que involuem. Isso resulta na supressão de mediadores inflamatórios, interrompendo o ciclo vicioso da inflamação. Além disso, a pulsação térmica combina calor e pressão sustentados, liquefazendo o meibo, melhorando o seu fluxo e esvaziando as glândulas. Todos esses fatores irão atuar conjuntamente melhorando os sintomas de olho seco.

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Oncologia da superficie ocular

 

     A oncologia ocular é o ramo da Oftalmologia que se concentra no diagnóstico, tratamento e acompanhamento de tumores que afetam a superfície ocular (conjuntiva e córnea).

     Esses tumores podem ser benignos ou e podem incluir condições malignas com risco de mestátase, como o carcinoma de células escamosas e o melanoma ocular.

     O diagnóstico precoce e o tratamento adequado desses tumores são essenciais para preservar a visão e a saúde do paciente.

     A Dra Germana dispõe de uma variedade de técnicas e procedimentos para abordar essas condições de forma individualizada e oferecer o melhor prognóstico possível para seus paciente.

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Cirurgias de superficie ocular

 

     As cirurgias de superfície ocular referem-se a procedimentos cirúrgicos realizados na parte mais externa do olho, incluindo a córnea e a conjuntiva. Esses procedimentos visam corrigir diversas condições oculares que afetam a superfície do olho e podem incluir:

1. Cirurgia de pterígio: procedimento para remover o crescimento anormal de tecido conjuntival sobre a córnea, conhecido como pterígio. Isso é frequentemente realizado para aliviar sintomas como irritação e vermelhidão nos olhos.

2. Cirurgia de transplante de limbo: um procedimento no qual o tecido limbar é transplantado para a área afetada da córnea ou da conjuntiva. Isso é realizado em casos de doença limbar, como a síndrome do olho seco grave ou queimaduras químicas.

3. Reconstrução conjuntival: cirurgia para reparar defeitos ou danos na conjuntiva, geralmente causados ​​por lesões ou cirurgias oculares anteriores.

     Esses são apenas alguns exemplos de cirurgias de superfície ocular, e a escolha do procedimento depende da condição ocular específica do paciente e das metas de tratamento.